MITRA KLINIK DOKTER24

Bersama, perluas
jangkauan pelayanan.

Ajukan permohonan bergabung dengan jaringan klinik terbesar Dokter 24. Mulai langkah Anda melalui surat permohonan resmi.

TANPA BIAYA DAN ROYALTITanpa biaya bergabung. Tanpa royalti.

Isi permohonan

SURAT PERMOHONAN

Mulai dari klinik Anda.

Lengkapi seluruh data untuk membuat surat PDF siap cetak dengan ruang tanda tangan dan stempel.

Data permohonan akan disimpan dan dapat ditinjau oleh pemilik atau pengelola jaringan Dokter24 setelah Anda menekan tombol kirim. PDF kemudian diunduh untuk ditandatangani dan distempel.

Formulir permohonan bergabung

Isi data sesuai dokumen klinik. Seluruh kolom wajib diisi.

Isi formulirUnduh PDFTanda tangan & stempel

Informasi klinik

Identitas dan lokasi fasilitas kesehatan.

Nama klinik

Nama badan usaha / pemilik

Nomor izin operasional klinik

Alamat lengkap klinik

Kabupaten / kota

Provinsi

Penanggung jawab & kontak

Perwakilan yang dapat dihubungi oleh pengelola.

Nama pemohon / penanggung jawab

Jabatan pemohon

Nama dokter penanggung jawab

Nomor SIP dokter penanggung jawab

Nomor WhatsApp

Email korespondensi

Jam operasional klinik

Pengesahan surat

Lokasi dan tanggal pada surat permohonan.

Kota penandatanganan

Tanggal surat

Data tersimpan di pengelola · PDF A4 siap cetak