MITRA APOTEK DOKTER24

Bersama, perluas
jangkauan pelayanan.

Ajukan apotek Anda sebagai mitra Dokter24. Lengkapi identitas apotek dan apoteker penanggung jawab untuk memulai proses verifikasi.

PERMOHONAN MITRA APOTEKTercatat di pengelola. Dilengkapi nomor & QR.

Isi permohonan

SURAT PERMOHONAN

Mulai dari apotek Anda.

Lengkapi seluruh data untuk membuat surat PDF siap cetak dengan ruang tanda tangan dan stempel.

Data permohonan akan disimpan dan dapat ditinjau oleh pemilik atau pengelola jaringan Dokter24 setelah Anda menekan tombol kirim. PDF kemudian diunduh untuk ditandatangani dan distempel.

Formulir permohonan bergabung

Isi data sesuai dokumen apotek. Seluruh kolom wajib diisi.

Isi formulirUnduh PDFTanda tangan & stempel

Informasi apotek

Identitas dan lokasi fasilitas kesehatan.

Nama apotek

Nama badan usaha / pemilik

Nomor izin apotek / SIA

Alamat lengkap apotek

Kabupaten / kota

Provinsi

Penanggung jawab & kontak

Perwakilan yang dapat dihubungi oleh pengelola.

Nama pemohon / penanggung jawab

Jabatan pemohon

Nama apoteker penanggung jawab

Nomor SIPA / SIP apoteker

Nomor WhatsApp

Email korespondensi

Jam operasional apotek

Pengesahan surat

Lokasi dan tanggal pada surat permohonan.

Kota penandatanganan

Tanggal surat

Data tersimpan di pengelola · PDF A4 siap cetak